Приложение 1

к Порядку и условиям использования
геологической и иной информации
о недрах, являющейся государственной
собственностью

(Образец)

Заявка
на предоставление в пользование геологической информации

1. Данные о заявителе:

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и местонахождение (почтовый индекс
и адрес, телефон); для физического лица - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Цель получения геологической информации (для информации ограниченного доступа):

(пользование недрами, выполнение работ по государственным контрактам, научные, учебные и иные цели)

3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления)

4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании

(с приложением копий разрешающих документов)

5. Обязуемся не разглашать полученную информацию ограниченного доступа и не передавать ее третьим лицам.

Дата

Подпись

Печать (для юридических лиц)